La struttura anatomica del sistema venoso degli arti inferiori è caratterizzata da grande variabilità. Quando si valutano i dati dell'esame strumentale e si sceglie il giusto metodo di trattamento, la conoscenza delle caratteristiche individuali della struttura del sistema venoso gioca un ruolo importante.
Le vene degli arti inferiori si dividono in vene superficiali e profonde. Il sistema venoso superficiale degli arti inferiori inizia dai plessi venosi delle dita dei piedi e forma la rete venosa del dorso del piede e l'arco cutaneo del dorso del piede. Da esso originano le vene marginali mediale e laterale che confluiscono nella grande safena e nella piccola safena. La vena grande safena è la vena più lunga del corpo, contiene da 5 a 10 paia di valvole e il suo diametro normale è di 3-5 mm. Ha origine nel terzo inferiore della gamba davanti all'epicondilo mediale e ha origine nel tessuto sottocutaneo della gamba e della coscia. Nella zona inguinale la vena grande safena confluisce nella vena femorale. A volte la grande vena safena della coscia e della gamba può essere rappresentata da due o anche tre tronchi. La piccola vena safena inizia nel terzo inferiore della gamba lungo la sua superficie laterale. Nel 25% dei casi sfocia nella vena poplitea in zona poplitea. In altri casi, la piccola vena safena può sporgere oltre la fossa poplitea e confluire nella vena femorale, nella grande safena o nella vena femorale profonda.
Le vene profonde del dorso del piede iniziano con le vene metatarsali dorsali del piede, che confluiscono nell'arco venoso dorsale del piede, da dove il sangue scorre nelle vene tibiali anteriori. A livello del terzo superiore della gamba, la vena tibiale anteriore e la vena tibiale posteriore si fondono per formare la vena poplitea, che si trova lateralmente e leggermente dietro l'arteria omonima. Nella zona poplitea la piccola vena safena e le vene dell'articolazione del ginocchio confluiscono nella vena poplitea. La vena femorale profonda solitamente sfocia nella vena femorale 6-8 cm sotto la piega inguinale. Sopra il legamento inguinale, questo vaso riceve la vena epigastrica, la vena profonda che circonda l'ileo, e si fonde con la vena iliaca esterna, che si fonde con la vena iliaca interna in corrispondenza dell'articolazione sacroiliaca. La vena iliaca comune accoppiata inizia dopo la confluenza delle vene iliache esterne ed interne. Le vene iliache comuni destra e sinistra si uniscono per formare la vena cava inferiore. È un grande vaso privo di valvole, lungo 19-20 cm e con diametro di 0,2-0,4 cm. La vena cava inferiore ha rami parietali e viscerali attraverso i quali scorre il sangue dagli arti inferiori, dalla parte inferiore del tronco, dagli organi addominali e dalla piccola pelvi.
Le vene perforanti (comunicanti) collegano le vene profonde con quelle superficiali. La maggior parte di loro ha valvole soprafasciali attraverso le quali il sangue scorre dalle vene superficiali alle vene profonde. Esistono vene perforanti dirette e indirette. Quelli diretti collegano direttamente la rete venosa profonda e superficiale, quelli indiretti si collegano indirettamente, cioè si aprono prima nella vena muscolare, che poi sfocia nella vena profonda.
La stragrande maggioranza delle vene perforanti origina dagli affluenti piuttosto che dal tronco della grande vena safena. Nel 90% dei pazienti si riscontra un'insufficienza delle vene perforanti della superficie mediale del terzo inferiore della gamba. Nella parte inferiore della gamba si osserva più spesso l'insufficienza della vena perforante di Cockett, che collega il ramo posteriore della grande vena safena (vena di Leonardo) con le vene profonde. Nel terzo medio e inferiore della coscia sono presenti solitamente 2-4 vene perforanti permanenti (Dodd, Gunter), che collegano direttamente il tronco della vena grande safena con la vena femorale. Nella trasformazione delle vene varicose della piccola vena safena si osservano più comunemente vene di collegamento insufficienti nel terzo medio e inferiore della gamba e nell'area del malleolo laterale.
Decorso clinico della malattia
Le vene varicose si presentano solitamente nel sistema della grande vena safena, più raramente nel sistema della piccola vena safena, e iniziano negli affluenti del tronco venoso sulle gambe. Il decorso naturale della malattia nelle fasi iniziali è abbastanza favorevole; Per i primi 10 anni o più, i pazienti potrebbero non essere disturbati da altro che un difetto estetico. Se non viene fornito un trattamento tempestivo, i disturbi di pesantezza, affaticamento alle gambe e gonfiore compaiono successivamente dopo l'attività fisica (camminare a lungo, stare in piedi) o nel pomeriggio, soprattutto nella stagione calda. La maggior parte dei pazienti lamenta dolore alle gambe, ma dopo un esame più approfondito si può stabilire che si tratta proprio di una sensazione di pienezza, pesantezza e pienezza alle gambe. Anche con un breve riposo e una posizione elevata dell'arto, la gravità delle sensazioni diminuisce. Sono questi sintomi che caratterizzano l'insufficienza venosa in questa fase della malattia. Per quanto riguarda il dolore devono essere escluse altre cause (insufficienza arteriosa degli arti inferiori, trombosi venosa acuta, dolori articolari, ecc.). La progressione successiva della malattia, oltre ad un aumento del numero e delle dimensioni delle vene dilatate, porta alla comparsa di disturbi trofici, spesso dovuti all'aggiunta di insufficienti vene perforanti e alla comparsa di insufficienza valvolare delle vene profonde.
Con insufficienza delle vene perforanti, i disturbi trofici sono limitati a tutte le superfici della gamba (laterale, mediale, posteriore). I disturbi trofici si manifestano nella fase iniziale con l'iperpigmentazione locale della pelle, quindi si verifica un ispessimento (indurimento) del tessuto adiposo sottocutaneo fino allo sviluppo della cellulite. Questo processo termina con la formazione di un difetto ulcerativo-necrotico, che può raggiungere un diametro di 10 cm o più e si estende in profondità nella fascia. Il luogo tipico di insorgenza delle ulcere trofiche venose è l'area mediale della caviglia, tuttavia, la localizzazione delle ulcere sulla parte inferiore della gamba può essere diversa e varia. Nella fase dei disturbi trofici si avverte un forte prurito e bruciore nella zona interessata; Alcuni pazienti sviluppano eczema microbico. Il dolore nella zona dell'ulcera può non essere pronunciato, anche se in alcuni casi è intenso. In questa fase della malattia si avverte una costante sensazione di pesantezza e gonfiore alla gamba.
Diagnosi delle vene varicose
È particolarmente difficile diagnosticare lo stadio preclinico delle vene varicose, poiché un paziente del genere potrebbe non avere vene varicose sulle gambe.
In tali pazienti la diagnosi di vene varicose delle gambe viene erroneamente respinta, nonostante la presenza di sintomi di vene varicose, la prova che il paziente ha parenti affetti da questa malattia (predisposizione ereditaria) e i dati ecografici sui primi cambiamenti patologici nel sistema venoso.
Tutto ciò può portare al mancato rispetto delle scadenze per l'inizio ottimale del trattamento, alla formazione di cambiamenti irreversibili nella parete venosa e allo sviluppo di complicanze molto gravi e pericolose delle vene varicose. Solo quando la malattia viene riconosciuta in uno stadio preclinico precoce è possibile prevenire cambiamenti patologici nel sistema venoso delle gambe attraverso effetti terapeutici minimi sulle vene varicose.
Evitare vari errori diagnostici e stabilire una diagnosi corretta è possibile solo dopo un esame approfondito del paziente da parte di uno specialista esperto, la corretta interpretazione di tutti i suoi reclami, un'analisi dettagliata della storia della malattia e la massima informazione possibile sulla condizione del sistema venoso delle gambe utilizzando le attrezzature più moderne (metodi diagnostici strumentali).
Talvolta viene eseguita una scansione duplex per determinare la posizione esatta delle vene perforanti e per identificare il reflusso veno-venoso utilizzando un codice colore. In caso di insufficienza valvolare, le loro valvole non si chiudono più completamente durante la manovra di Valsava o le prove di compressione. L'insufficienza valvolare porta alla comparsa di reflusso veno-venoso, alto, attraverso la giunzione safenofemorale incompetente e basso, attraverso le vene perforanti incompetenti della gamba. Con questo metodo è possibile registrare il riflusso del sangue attraverso i lembi prolassati di una valvola insufficiente. Ecco perché la diagnosi è multistadio o multistadio. Normalmente la diagnosi viene posta dopo la diagnostica ecografica e l'esame da parte di un flebologo. Tuttavia, in casi particolarmente difficili, l'esame deve essere effettuato per fasi.
- Innanzitutto viene effettuato un esame approfondito e un interrogatorio da parte di un chirurgo flebologico;
- se necessario, il paziente viene inviato per ulteriori metodiche di ricerca strumentale (angioscanning duplex, fleboscintigrafia, linfoscintigrafia);
- Ai pazienti con malattie concomitanti (osteocondrosi, eczema varicoso, insufficienza linfovenosa) viene offerta la consulenza di importanti specialisti su queste malattie o ulteriori metodi di ricerca;
- Tutti i pazienti che necessitano di un intervento chirurgico vengono inizialmente consultati dal chirurgo operante e, se necessario, da un anestesista.
Trattamento
Il trattamento conservativo è indicato principalmente nei pazienti che presentano controindicazioni al trattamento chirurgico: a causa delle loro condizioni generali, nei casi di lieve dilatazione delle vene, che provoca solo inconvenienti estetici, o quando si rifiuta l'intervento chirurgico. Lo scopo del trattamento conservativo è prevenire l’ulteriore sviluppo della malattia. In questi casi si consiglia ai pazienti di fasciare la superficie interessata con una benda elastica o di indossare calze elastiche, di portare periodicamente le gambe in posizione orizzontale e di eseguire esercizi speciali per il piede e la parte inferiore della gamba (flessione ed estensione delle articolazioni della caviglia e del ginocchio) per attivare la pompa muscolo-venosa. L'elastocompressione accelera e migliora il flusso sanguigno nelle vene profonde della coscia, riducendolela quantità di sangue nelle vene safene, previene la formazione di edema, migliora la microcircolazione e aiuta a normalizzare i processi metabolici nei tessuti. La fasciatura dovrebbe essere iniziata la mattina prima di alzarsi. La benda viene applicata con una leggera trazione dalle dita dei piedi alla coscia, con il sostegno obbligatorio del tallone e della caviglia. Ogni giro successivo di benda dovrebbe sovrapporsi al precedente per metà. Si consiglia di utilizzare maglieria medica certificata con selezione individuale del grado di compressione (da 1 a 4). I pazienti devono indossare scarpe comode, con suola rigida e tacchi bassi, evitare la posizione eretta prolungata, il lavoro fisico pesante e il lavoro in aree calde e umide. Se la natura dell'attività lavorativa richiede che il paziente rimanga seduto per un lungo periodo, le gambe devono essere poste in posizione elevata posizionando un apposito supporto sotto i piedi all'altezza richiesta. Si consiglia di camminare un po' ogni 1-1,5 ore o di stare in punta di piedi 10-15 volte. Le contrazioni risultanti dei muscoli del polpaccio migliorano la circolazione sanguigna e aumentano il drenaggio venoso. Durante il sonno, le gambe devono essere poste in una posizione elevata.
Si raccomanda ai pazienti di limitare l'assunzione di acqua e sale, normalizzare il peso corporeo e assumere regolarmente diuretici e farmaci per migliorare il tono venoso. A seconda delle indicazioni vengono prescritti farmaci che migliorano la microcircolazione nei tessuti. Per il trattamento si consiglia l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei.
La fisioterapia svolge un ruolo importante nella prevenzione delle vene varicose. Per le forme non complicate sono utili le cure in acqua, in particolare nuoto, pediluvi caldi (non superiori a 35°) con soluzione salina al 5-10%.
Scleroterapia compressiva
Le indicazioni per la terapia iniettiva (scleroterapia) per le vene varicose sono ancora oggetto di dibattito. Il metodo consiste nell'introdurre un agente sclerosante nella vena dilatata, comprimendola ulteriormente, obliterandola e obliterandola. I farmaci moderni utilizzati per questi scopi sono abbastanza sicuri, ad es. h. non causano necrosi della pelle o del tessuto sottocutaneo quando somministrati per via extravascolare. Alcuni specialisti utilizzano la scleroterapia per quasi tutte le forme di vene varicose, altri rifiutano completamente questo metodo. Molto probabilmente, la verità sta da qualche parte nel mezzo, e per le giovani donne nelle fasi iniziali della malattia ha senso utilizzare il metodo di trattamento dell'iniezione. È solo necessario essere avvertiti della possibilità di recidiva (più elevata rispetto all'intervento chirurgico), della necessità di indossare costantemente una benda compressiva fissativa per un lungo periodo di tempo (fino a 3-6 settimane) e della probabilità che possano essere necessarie diverse sessioni per la sclerosi completa delle vene.
Il gruppo di pazienti con vene varicose dovrebbe includere pazienti con teleangectasia ("vene a ragno") e espansione della rete delle piccole vene safene, poiché le cause dello sviluppo di queste malattie sono identiche. In questo caso, il trattamento è possibile oltre alla scleroterapia coagulazione laser percutanea, ma solo dopo aver escluso danni alle vene profonde e perforanti.
Coagulazione laser percutanea (PLC)
Si tratta di un metodo basato sul principio della fotocoagulazione selettiva (fototermolisi) e si basa sull'assorbimento differenziale dell'energia laser da parte di diverse sostanze presenti nel corpo. Una caratteristica speciale del processo è la natura senza contatto di questa tecnologia. La testa di focalizzazione concentra l'energia in un vaso sanguigno nella pelle. L'emoglobina nel vaso assorbe selettivamente i raggi laser di una lunghezza d'onda specifica. Sotto l'influenza di un laser, l'endotelio nel lume della nave viene distrutto, il che porta all'adesione delle pareti vascolari.
L'efficacia del PLK dipende direttamente dalla profondità di penetrazione della radiazione laser: più profonda è la nave, maggiore dovrebbe essere la lunghezza d'onda, quindi il PLK ha indicazioni piuttosto limitate. La microscleroterapia è più efficace per i vasi con un diametro superiore a 1,0-1,5 mm. Data la distribuzione estesa e ramificata delle vene varicose sulle gambe e il diametro variabile dei vasi, attualmente viene utilizzato attivamente un metodo di trattamento combinato: nella prima fase viene eseguita la scleroterapia delle vene con un diametro superiore a 0,5 mm, quindi le restanti "stelle" di diametro inferiore vengono rimosse utilizzando un laser.
La procedura è praticamente indolore e sicura (non vengono utilizzati raffreddamento cutaneo e anestetici), poiché la luce emessa dall'apparecchio appartiene alla parte visibile dello spettro e la lunghezza d'onda della luce è progettata in modo tale che l'acqua nei tessuti non bolle e il paziente non subisca ustioni. Per i pazienti con elevata sensibilità al dolore, si consiglia di utilizzare preventivamente una crema con effetto anestetico locale. Eritema e gonfiore si risolvono entro 1-2 giorni. Dopo il trattamento, in alcuni pazienti si può verificare uno scurimento o uno schiarimento della zona cutanea trattata per circa due settimane, che poi scompaiono. Nelle persone con la pelle chiara i cambiamenti sono appena percettibili, ma nei pazienti con la pelle scura o con una forte abbronzatura il rischio di tale pigmentazione temporanea è piuttosto elevato.
Il numero delle procedure dipende dalla complessità del caso: i vasi sanguigni si trovano a diverse profondità, le lesioni possono essere minori o occupare una superficie cutanea abbastanza ampia, ma di solito non sono necessarie più di quattro sedute di terapia laser (5-10 minuti ciascuna). Il massimo risultato in così poco tempo è ottenuto grazie alla forma unica “quadrata” dell'impulso luminoso del dispositivo; Aumenta la sua efficacia rispetto ad altri dispositivi e riduce anche la possibilità di effetti collaterali dopo la procedura.
Trattamento chirurgico
La chirurgia è l’unico metodo di trattamento radicale per i pazienti con vene varicose degli arti inferiori. Lo scopo dell'intervento è quello di eliminare i meccanismi patogenetici (reflusso veno-venoso). Ciò si ottiene rimuovendo i tronchi principali delle vene safene grande e piccola e legando le vene di collegamento insufficienti.
Il trattamento chirurgico delle vene varicose ha una storia centenaria. In passato, e molti chirurghi lo fanno ancora oggi, venivano praticate grandi incisioni lungo le vene varicose e veniva eseguita l'anestesia generale o spinale. Le tracce dopo tale “mini-flebectomia” rimangono un ricordo per tutta la vita dell'operazione. Le prime operazioni alle vene (dopo Schade, dopo Madelung) furono così traumatiche che il loro danno superò il danno delle vene varicose.
Nel 1908, il chirurgo americano Babcock sviluppò un metodo per disegnare le vene sottocutanee utilizzando una sonda metallica rigida con un'oliva. Questo metodo chirurgico per rimuovere le vene varicose è ancora oggi utilizzato in una forma migliorata in molti ospedali pubblici. Le vene varicose vengono rimosse attraverso incisioni separate, come suggerito dal chirurgo Narat. Pertanto, la flebectomia classica è chiamata metodo Babcock-Narat. La flebectomia Babcock-Narat presenta degli svantaggi: grandi cicatrici dopo l’intervento chirurgico e ridotta sensibilità della pelle. La capacità di lavorare è limitata per 2-4 settimane, rendendo difficile per i pazienti accettare il trattamento chirurgico delle vene varicose.
I flebologi hanno sviluppato una tecnologia unica per il trattamento delle vene varicose in un giorno. Vengono operati anche casi complessi tecnologia combinata. I principali grandi tronchi delle vene varicose vengono rimossi mediante stripping ad inversione, che richiede un intervento minimo attraverso piccole incisioni (da 2 a 7 mm) nella pelle, praticamente senza lasciare cicatrici. L'uso di una tecnica minimamente invasiva richiede un trauma tissutale minimo. Il risultato di questa operazione è l'eliminazione delle vene varicose con un ottimo risultato estetico. Il trattamento chirurgico combinato viene eseguito in anestesia totale endovenosa o spinale, con una degenza ospedaliera massima di 1 giorno.
Il trattamento chirurgico comprende:
- Crossectomia – attraversamento del punto in cui il tronco della grande vena safena sfocia nel sistema venoso profondo;
- Lo stripping comporta la rimozione di un frammento di vena varicosa. Viene rimossa solo la vena varicosa e non tutta (come nella variante classica).
In realtà Miniflebectomia ha sostituito la tecnica Narat per la rimozione delle vene varicose delle vene principali. In precedenza, lungo il decorso delle vene varicose venivano praticate incisioni cutanee da 1-2 a 5-6 cm, attraverso le quali le vene venivano isolate e rimosse. Il desiderio di migliorare il risultato estetico della procedura e di poter rimuovere le vene non attraverso incisioni tradizionali, ma attraverso mini-incisioni (punture), ha costretto i medici a sviluppare strumenti che consentano loro di fare quasi la stessa cosa con un difetto cutaneo minimo. Ciò ha prodotto set di “ganci” per flebectomia di varie dimensioni e configurazioni, nonché spatole speciali. E invece di un normale bisturi, venivano utilizzati bisturi con una lama molto stretta o aghi con un diametro sufficientemente grande per perforare la pelle (ad esempio, un ago per prelevare sangue venoso per l'analisi con un diametro di 18 G). Idealmente, il sito di puntura con tale ago dopo un po 'di tempo sarà praticamente invisibile.
Alcune forme di vene varicose vengono trattate in regime ambulatoriale in anestesia locale. Il trauma minimo durante la miniflebectomia e il basso rischio della procedura consentono di eseguire questa operazione in un ambulatorio. Dopo un'osservazione minima in clinica dopo l'operazione, il paziente può essere rimandato a casa autonomamente. Nel periodo postoperatorio viene mantenuto uno stile di vita attivo e viene incoraggiata la camminata attiva. L'incapacità temporanea al lavoro dura normalmente non più di 7 giorni, dopo i quali è possibile iniziare a lavorare.
Quando viene utilizzata una microflebectomia?
- Se il diametro dei tronchi varicosi della vena safena grande o piccola è superiore a 10 mm;
- Dopo tromboflebiti dei principali tronchi sottocutanei;
- Dopo ricanalizzazione dei tronchi dopo altri tipi di trattamento (EVLT, scleroterapia);
- Rimozione di vene varicose individuali molto grandi.
Può essere un'operazione indipendente o parte di un trattamento combinato delle vene varicose, combinato con il trattamento laser delle vene e la scleroterapia. Le tattiche di utilizzo sono determinate individualmente, tenendo sempre conto dei risultati dell'esame ecografico duplex del sistema venoso del paziente. La microflebetomia viene utilizzata per rimuovere le vene in vari punti che sono cambiate per vari motivi, compreso il viso. Il Professor Varadi di Francoforte ha sviluppato i suoi strumenti pratici e ha formulato i postulati fondamentali della moderna microflebectomia. Il metodo di flebectomia Varadi fornisce ottimi risultati estetici senza dolore né ricovero ospedaliero. Questo è un lavoro molto laborioso, quasi decorativo.
Dopo un intervento chirurgico alle vene
Il periodo postoperatorio dopo la consueta flebectomia “classica” è molto doloroso. A volte gli ematomi di grandi dimensioni causano preoccupazione e si verifica gonfiore. La guarigione delle ferite dipende dalla tecnica chirurgica del flebologo; talvolta si verifica una fuoriuscita di linfa e, a lungo termine, la formazione di cicatrici evidenti; Dopo una flebectomia importante spesso rimane una perdita di sensibilità nella zona del tallone.
Al contrario, le ferite successive ad una miniflebectomia non richiedono punti di sutura perché sono semplici punture, non c'è dolore e nella pratica non è stato osservato alcun danno ai nervi cutanei. Tuttavia, tali risultati della flebectomia possono essere raggiunti solo da flebologi molto esperti.